Mga Kalamangan at Disadvantages ng HMO Insurance

Ang isang organisasyon sa pagpapanatili ng kalusugan, o HMO, ay isang patakaran sa seguro ng grupo kung saan ang sakop na mga miyembro ay dapat makakuha ng mga referral mula sa isang pangunahing doktor ng pangangalaga upang makakita ng isang espesyalista. Kaugnay sa iba pang mga patakaran ng grupo, tulad ng PPO at POS, ang HMO ay nag-aalok ng mga pagtitipid sa pananalapi at mga kalamangan sa pagpigil sa kalusugan. Gayunpaman, nagpapakita sila ng ilang mga paghihigpit para sa mga miyembro.

Isang form sa pag-claim ng health insurance. Credit: Igor Dimovski / iStock / Getty Images

Mga Savings ng Pananalapi

Ang karaniwang HMO ay may mas mababang istrakturang gastos kaysa sa ibang mga plano ng grupo. Dahil sa pangangailangan na dumadalaw ang mga kalahok sa isang pangunahing doktor sa pangangalaga bago makita ang isang espesyalista, mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan at mga gastos ay nai-minimize. Ang pag-setup na ito ay humantong sa mas mababang mga gastos sa premium para sa employer, at mga miyembro na nagbabayad ng ilan o lahat ng kanilang sariling mga premium.

Gayundin, ang mga HMO ay karaniwang may mga co-payment lamang sa mga regular na serbisyo. Ang ilan ay walang mga deductibles, na nangangahulugan na ang anumang mga gastos sa serbisyo sa itaas ng mga co-nagbabayad ay sakop ng plano.

Pagpapanatili ng Kalusugan

Gaya ng ipinahihiwatig ng pangalan, isang sentro ng pagpapanatili ng kalusugan ang mga sentro sa pag-iwas sa halip na mga serbisyong nakabatay sa paggamot. Ang mga hindi kinakailangang pagbisita sa espesyalista ay maiiwasan. Gayundin, ang mga reseta at paggagamot na ibinigay sa isang miyembro ay inihambing sa mga inirekomenda sa ibang mga miyembro. Tinitiyak ng sistema ng pagsubaybay na ang mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan ay hindi gumagawa ng mga pagpapasya sa sarili na naghahatid ng sarili kaysa sa mga naaangkop sa mga indibidwal na pasyente.

Ang regular na pakikipag-ugnayan sa doktor sa pangunahing pangangalaga ay nag-aambag din sa mga regular na pag-uusap tungkol sa kalusugan, pati na rin ang pare-parehong pagsusuri sa pagsusuri, tulad ng mammograms, colonoscopies at labs ng dugo.

Time-Consuming Referrals

Para sa ilang mga miyembro ng HMO, ang kinakailangan upang bisitahin ang isang pangunahing doktor ng pangangalaga upang makakuha ng isang referral ay higit pa sa isang pasanin kaysa sa isang benepisyo. Ang isang tao na may isang malakas na pakiramdam na siya ay nangangailangan ng pag-aalaga mula sa isang podiatrist para sa isang paa provider ay malamang na gusto ng direktang access, na kung saan ay ang kaso sa isang PPO.

Ang mga miyembro ng HMO ay nakasalalay din sa paggamit ng mga tagapagkaloob sa network upang makakuha ng posibleng pinakamahusay na mga benepisyo. Ang paghihigpit na ito ay nangangahulugan na kung ang pinakamalapit na pagkakataon ng PCP ay isang makabuluhang distansya, nagiging mas malaki ang pasanin upang makakuha ng mga referral.

Paghihigpit na Paggamot

Ang mga pasyente ay nagsusumikap minsan upang makakuha ng paggamot na sa palagay nila ay kinakailangan, ngunit ang HMO insurer ay hindi, ayon sa One Medical Group. Sa pangkalahatan, Ang mga HMO ay may mas mahigpit na patakaran sa paggamot.

Ang isa pang halimbawa ay ang pangangailangan na ang isang sakop na miyembro ay kailangang i-verify ang mga sakop na serbisyo bago matanggap ang pangangalaga. Kung ang isang pasyente ay pumupunta sa isang doktor at isang paggamot ay ibinibigay, ang plano ng HMO ay hindi maaaring masakop ito kung itinuturing ng seguro na ang paggamot ay hindi kailangan. Ang regular na pag-verify ng paggamot ay mahirap at maaaring antalahin ang paghahatid ng medikal na pangangalaga.