Mga Kumper ng PPO. HMO Insurance

Ang isang plano ng ginustong organisasyon ng tagapagkaloob (PPO) at isang plano sa pagpapanatili ng organisasyon ng kalusugan (HMO) ay dalawang uri ng pinamamahalaang mga plano sa pangangalagang pangkalusugan sa Estados Unidos. Habang ang isang plano ng PPO ay nag-aalok ng pinaka-kakayahang umangkop para sa mga miyembro sa pagitan ng dalawang mga plano, ang mga miyembro ng HMO ay tumatanggap ng mas mataas na mga halaga ng seguro sa insurance at mas kaunting out-of-pocket expenses para sa karagdagang mga paghihigpit.

May mga pagkakatulad at pagkakaiba sa pagitan ng mga planong pangkalusugan ng HMO at PPO.

Mga Katotohanan Tungkol sa Mga Plano ng PPO at HMO

Daan-daang milyong tao ang nasasakop sa ilalim ng pinamamahalaang mga plano sa pangangalagang pangkalusugan sa US Ayon sa isang pag-aaral ng HealthLeaders, 135 milyong tao ang nasasakop ng alinman sa isang HMO, PPO o isang ikatlong uri ng pinamamahalaang plano sa pangangalaga ng kalusugan, punto ng serbisyo (POS), sa 2010. Ito ay isang pagtaas mula sa 126 milyong miyembro noong 2009. Gayundin noong 2010, mahigit sa 66 milyong katao ang nagkaroon ng plano ng HMO habang 53 milyon ang nagkaroon ng plano ng PPO.

HMO

Ang isang plano ng HMO ay nagbibigay ng mga miyembro nito sa pinaka-saklaw na seguro sa tatlong pinamamahalaang mga plano sa pangangalagang pangkalusugan. Ang mga miyembro ay binibigyan ng isang network ng mga kinontratang doktor na nagbibigay ng serbisyong medikal sa kanilang lugar. Ang mga manggagamot na ito ay magbibigay ng pangangalagang medikal sa mga diskwento na rate na nakipagkasunduan sa kompanya ng seguro. Sa pamamagitan ng pagtanggap ng pangangalaga sa loob ng network, ang mga miyembro ng HMO ay tumatanggap ng mas mataas na mga benepisyo sa seguro na kadalasang kinabibilangan ng walang mga deductibles at kaunti hanggang walang co-payment. Dahil ang mga serbisyong medikal ng HMO ay prepaid, ang mga miyembro ay limitado sa pagtanggap ng pangangalaga sa network.

PPO

Ang mga plano ng PPO ay nagbibigay ng pinakamaraming kakayahang umangkop at pagpili para sa kanilang mga miyembro. Ang mga miyembro ng PPO, tulad ng mga miyembro ng HMO, ay binibigyan ng isang network ng tagapagkaloob sa loob ng kanilang lugar. Sa pamamagitan ng pagtanggap ng pangangalaga sa network, ang mga miyembro ng PPO ay makakatanggap ng mas mataas na benepisyo sa seguro. Hindi tulad ng mga miyembro ng HMO, ang mga miyembro ng PPO ay hindi limitado sa pananatili sa loob ng kanilang network ng tagapagkaloob at maaaring lumabas ng network upang makatanggap ng pangangalaga. Sila ay makakatanggap pa rin ng insurance coverage para sa mga uri ng mga pagbisita pati na rin. Gayunpaman, sa pamamagitan ng paglabas sa network, ang kanilang mga benepisyo sa seguro ay bumaba, habang ang kanilang mga gastos sa labas ng bulsa tulad ng deductible at co-pay na halaga ay nadagdagan.

Maling akala

Ang mga miyembro ng HMO ay kinakailangang pumili ng isang pangunahing pangangalaga manggagamot (PCP) mula sa loob ng kanilang network ng provider. Ang PCP ay gumaganap bilang isang bantay-pinto, nakikipagtulungan sa mga serbisyong medikal ng kanilang pasyente habang pinapanatili ang mababang gastos sa seguro. Nakamit nila ito sa pamamagitan ng pagbibigay ng pangkalahatang pangangalaga at pagsangguni ng mga pasyente sa ibang doktor 'sa loob at labas ng network para sa mga pagbisita. Gayunpaman, ang mga miyembro ng PPO ay hindi kailangang pumili ng isang PCP at makakakita ng anumang doktor sa loob o labas ng network sa kanilang paghuhusga.

Babala

Dahil ang mga presyo ng serbisyong medikal ay hindi na-negotiate sa pagitan ng mga di-network na mga doktor at ng kumpanya ng seguro, ang mga miyembro ng HMO at PPO ay makakaranas ng mas mataas na gastos sa labas ng bulsa na may mas kaunting mga benepisyo sa seguro. Ang mga miyembro ng PPO ay maaaring asahan na magbayad ng kalahati ng kanilang medikal na bayarin na kinuha mula sa isang pagbisita sa doktor sa labas ng network, ayon sa American Heart Association. Ang mga miyembro ng HMO ay nasa mas mas masahol na posisyon pagdating sa mga hindi pagbisita sa network. Kung walang referral mula sa kanilang PCP, isang miyembro ng HMO ang magiging responsable para sa buong halaga ng kanyang hindi medikal na pagbisita maliban kung itinuring na isang emergency.